TOC - Casos Prácticos

Curandose en salud - El caso Radcliffe Infirmary

Muchas veces se piensa que TOC "es algo para empresas de producción". Aunque producción es el origen de TOC, y su libro insignia "La Meta" es una novela ambientada en una fábrica metalúrgica, en realidad los métodos y pensamientos de TOC aplican a cualquier tipo de organización creada que se proponga alcanzar un objetivo. Un ejemplo es este artículo que fue publicado originalmente en febrero de 1999 por la revista Health Management, del Reino Unido. Muestra cómo un hospital público en Gran Bretaña logró reducir sus larguísimas listas de espera de cirugía identificando y explotando adecuadamente sus restricciones.

Nadie discute que las listas de espera deben reducirse. El gobierno ha hecho una declaración de compromiso para hacerlo y todos los gerentes del NHS (Servicio Nacional de Salud) quieren que esto pase por el bien de los pacientes, para quienes esperar es muy penoso. De hecho, la causa más común de queja de los pacientes son las esperas para cirugía y consultorios externos.

Todos los ejecutivos de los hospitales y sus equipos médicos y administrativos están trabajando para reducir las listas de espera. Pero, ¿cómo está yendo esta iniciativa? ¿Cómo se sienten los médicos al respecto? No sería sorprendente que se sientan exhaustos, presionados y profundamente preocupados acerca de la sustentabilidad de las mejoras que han hecho hasta ahora.

Manejar un servicio eficaz debe ser uno de los trabajos más complejos y demandantes. Las crecientes listas de espera han sido parte del NHS durante sus 50 años. Pero no hay necesidad de desesperarse. Si cambiamos nuestro modo de pensar podremos lograr que las largas listas de espera sean cosa del pasado. Más aún, estos cambios filosóficos no sólo producirán acciones que harán bajar las listas de espera, sino que también mantendrán (o mejorarán) la calidad, reduciendo al mismo tiempo los costos.

Bien, ¿cuál es el secreto? Haga que su mente vuelva a las clases de ciencias del colegio. En química aprendimos (y probablemente olvidamos) que una reacción multi-fase se da a la velocidad del paso más lento. La manera de acelerar la reacción es usar un catalizador. El catalizador trabajará en el paso más lento, acelerándolo y, por lo tanto, acelerando toda la reacción.

También sabemos que una cadena es tan fuerte como su eslabón más débil. Tomemos, por ejemplo, preparar el té a la mañana. La concreción exitosa de la tarea depende de su habilidad para llevar a cabo una serie de pasos en la secuencia correcta. No podemos servir el té antes de que se haya hecho, no podemos poner el agua en la tetera hasta que haya hervido. No podemos tener agua hirviendo antes de llenar la pava y ponerla al fuego.

La primera persona que vio la similitud entre una reacción química, hacer una taza de té y los sistemas dentro de una organización fue el Dr. Eli Goldratt. Él usó la analogía con los eslabones de una cadena para crear un modo de pensar que llamó teoría de las restricciones.

El sistema del NHS sólo puede tratar a los pacientes a la velocidad de la etapa más lenta de su cadena. Para acelerar el ritmo al cual los pacientes son atendidos, se debe identificar cuál de las etapas del proceso es el cuello de botella e introducir medidas para incrementar el número de pacientes que esta etapa puede tratar en un período de tiempo dado.

El siguiente diagrama muestra una versión simplificada de las etapas del tratamiento de un paciente quirúrgico y la cantidad de pacientes que pueden atenderse por día en cada una de ellas. Está claro que consultar con el médico clínico, sacar turno, pasar a lista de espera y dar el alta son todas etapas en las que se pueden procesar grandes números de pacientes.

La consulta con el clínico y la visita de seguimiento son etapas rápidas, en las cuales se emplea poco tiempo. Cirugía es la etapa que constituye el cuello de botella o restricción en este sistema. No importa qué cantidad de pacientes se puedan tratar en cualquiera de los otros pasos, el proceso no puede acelerarse mientras que la etapa de cirugía sea incapaz de aumentar su "producción".

No importa que los clínicos y los gerentes de este ejemplo traten de mejorar la velocidad en cualquier otra parte del sistema, nunca lograrán reducir las listas de espera si la etapa de cirugía sigue siendo incapaz de procesar más pacientes. De hecho, cualquier esfuerzo que se haga en otro paso puede dar lugar a listas de espera mayores para cirugía.

Este enfoque parece directo, pero sin embargo, tiene su lado negativo. Es un proceso de pensamiento, no una bolsa de soluciones. No hay una lista que diga: "haga estas cinco cosas y su problema estará resuelto". Un buen primer paso, sin embargo, es identificar el cuello de botella y determinar cuál de todas las cosas que se pueden cambiar es la que mejorará el sistema en su conjunto.

No tiene sentido que un solo gerente en una organización entienda e intente implementar la teoría de las restricciones, en mi experiencia, la mejor manera de tener éxito es que la idea sea abrazada por un núcleo de personas. La junta directiva y el staff médico clave podrán realizar cambios una vez que la entiendan y estén comprometidos. Entonces podrán usarlo para permitirle a su organización obtener el aumento del 20% en la productividad- sí, 20%- que se ha demostrado como posible una y otra vez.
El hecho de que la implementación de este enfoque involucre a la alta gerencia permite que ellos encuentren un conjunto de áreas de problemas y acciones que encajen con su situación particular. Es muy poco probable que dos hospitales necesiten exactamente las mismas acciones para resolver sus dificultades y, aún cuando los cuellos de botella parezcan ser los mismos, cada uno tendrá un diferente conjunto de prioridades y una manera única de enfrentarlo.

Sin duda, los ejecutivos suspirarán ante la posibilidad de una brillante idea que puedan agregar a las iniciativas de calidad, reingeniería y proyectos orientados al paciente que están realizando. La buena noticia es que entender y aplicar la teoría de las restricciones es altamente compatible con otras buenas prácticas de gerenciamiento. Otra objeción podría ser que ésta es solamente otra herramienta cara que el NHS no puede pagar. La buena noticia es que los principios básicos ya están escritos y disponibles en la forma sorprendente de una novela llamada "La Meta".

Alrededor de todo el mundo existen organizaciones que han absorbido este pensamiento en sus negocios. La última organización en emplear este principio fue el sistema de salud israelí.

Imagine qué diferente sería su día si no tuviera listas de espera. Podría, por lo menos, concentrarse en las cosas por las cuales se unió al NHS. Calidad, prevención, nuevos métodos de tratamiento- cualquier cosa con la cual había soñado, podrá alcanzarla. Vale la pena, ¿no?

No importa que los clínicos y los gerentes mejoraren la velocidad en cualquier otra parte del sistema, nunca lograrán reducir las listas de espera si la etapa de cirugía sigue siendo incapaz de procesar más pacientes por día. De hecho, cualquier esfuerzo que se haga en otro paso solo aumentará las listas de espera de cirugía.

Por esta época el año pasado, en el Radcliffe Infirmary de Oxford se cancelaron 64 operaciones de neurocirugía. El staff médico estaba trabajando más allá de sus posibilidades. Algunas veces las operaciones de emergencia los tenía trabajando hasta las seis de la mañana y, aún así, se esperaba que cubrieran todo un turno el día siguiente. Dos de los neurocirujanos habían llegado al límite, los niveles de enfermedad del personal estaba subiendo. "Era una locura, era peligroso", dice Jan Elliott, director de operaciones.

Fue en este punto que organizó un taller de teoría de las restricciones en el hospital. Un taller similar en Cambridge la había impresionado y pensó que las ideas que había encontrado podrían aplicarse allí. Lo que necesitaban hacer era identificar dónde estaban exactamente los cuellos de botella. "Los neurocirujanos pensaban que ellos eran el cuello de botella, los anestesistas creían que eran ellos, dice Jan Elliot. "De hecho, resultó que las camas eran el problema... teníamos una manera inconsistente de reservar camas.

El personal del pabellón tenía que soportar la tarea de la administración de las camas y estaban en la estresante situación de tener que decirles a los pacientes electivos (los que no eran de urgencia) que su operación tenía que ser cancelada. Se decidió darle a una persona del pabellón el rol de administrador de camas.

Hasta ese momento, la práctica había sido la de registrar hasta 11 pacientes electivos por día en la unidad y la carga era más pesada al comienzo de la semana porque todos los cirujanos querían estar seguros de que sus casos fueran operados. Se acordó que se bajaría de 11 a 6 el número máximo de pacientes electivos.

Al principio, parecía que esto iba a ser contraproducente, que la reducción sólo iba a empeorar las cosas. Pero la decisión fue acertada. Entre abril y junio de 1998 no se canceló ni siquiera una operación, comparado con las 64 cancelaciones del año pasado.

El número de operaciones fuera de horario se cortó drásticamente y el throughput de la unidad medido en cantidad de operaciones se incrementó en un 16%. Es más, según la señora Elliott, los cambios tuvieron otros beneficios. "La diferencia era visible, el personal se veía mucho mejor", dice, y un staff feliz significa pacientes felices."

¿Pero cómo puede estar tan segura la Sra. Elliott de que fue la aplicación de la teoría de las restricciones la que hizo la diferencia? Simple. Por un tiempo, la enfermedad del personal y otros problemas causaron que el rol de administrador de camas estuviera vacante. Sin el administrador de camas en su lugar, la situación se revirtió. "Fue una verdadera curva de aprendizaje", dice. "Por primera vez en nueve meses tuvimos que cancelar operaciones."

Ella urge a los gerentes de los otros hospitales a darle una oportunidad a la teoría de las restricciones. "Puede que funcione para ustedes", dice. "Creo que debe ser específica para un hospital pero funcionó para nosotros. Es tan simple y fácil."

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